Berikut adalah contoh kontak intake form untuk memudahkan teraphis melakukan hypnoteraphy. Formulir ini berupa tes psikologis, latar belakang hidup dan perjanjian keamanan selama sesi hypnoteraphy.
KONTRAK INTAKE FORM
Data Pribadi Client
Seluruh informasi ini akan
dijamin kerahasiaannya kecuali jika kami merasa terobligasi untuk melaporkan
suatu ancaman terhadap diri anda atau terhadap orang lain. Jika anda merasa kurang nyaman
menjawab beberapa pertanyaan ini, silahkan dilewatkan.
Akan tetapi harap diperhatikan
bahwa semakin banyak informasi yang anda bagikan kepada kami, semakin
memungkinkan bagi kami untuk membantu anda. Silahkan gunakan gabian bawah
formulir ini untuk lebih menjelaskan detail tentang apa saja yang anda in
ginkan kami ketahui tentang anda atau bagaimana kami dapat menolong anda.
Merupakan suatu kehormatan bagi
kami untuk membantu anda dan mendampingi anda untuk mencapai tujuan yang anda
inginkan, melalui pelayanan yang kami berikan.
A.
Untuk Client
Nama
:
Alamat :
Telpon
/ HP :
Tempat
/ tangal lahir :
Usia :
Agama :
Jenis
kelamin :
Pendidikan :
Status
Pribadi :
B. Untuk orang tua
Nama Ayah :
Telpon/HP :
Nama Ibu :
Telpon/HP :
Agama :
Alamat :
C.
Untuk Pasangan ( bagi yang
sudah menikah)
Nama
Suami/istri :
Telpon/HP :
Agama :
Alamat :
D.
Saudara kandung
1.
Nama : Usia:
2.
Nama : Usia:
3.
Nama : Usia:
4.
Nama : Usia:
5.
Nama : Usia:
Referensi :
1. Apa yang anda harapkan dari
sesi ini ?
2. Kapan masalah ini mincul
dipikiran dan diri anda ? ceritakan secara singkat
(penting
bagi diri anda untuk jujur dan terbuka di bagian ini)
3. Menurut anda sendir,
jelaskan mengapa anda tetap memiliki permasalahan ini sampai sekarang
4. Apa Emosi dan Self Talk
yang anda rasakan dipikiran anda selama anda mengalami permasalahan ini :
5. Menurut anda sendiri,
bagaimana anda dapat terlepas dari permasalahan ini
6. Sebutkan 10 keuntungan jika
anda keluar dari masalah/keadaan anda :
·
.
·
.
·
.
·
.
·
.
·
.
·
.
·
.
·
.
·
.
7. Sebutkan 10 kerugian jika
anda Tidak keluar dari masalah / keadaan anda:
·
.
·
.
·
.
·
.
·
.
·
.
·
.
·
.
·
.
·
.
8. Urutkan 3 warna kesukaan
anda, mulai dari yang paling anda sukai :
·
.
·
.
·
.
9. Urutkan 3 tempat kesukaan
anda, mulai dari yang paling anda sukai:
·
.
·
.
·
.
·
.
10. Diwaktu libur, anda lebih
memilih tempat yang memberikan anda ketenangan atau keramaian?
11. Jika anda memiliki
Phobia/ketakutan, lampirkan :
12. Sebutkan Gangguan kesehatan
anda baru-baru ini:
13. Apakah anda sedang dalam
perawatan dengan ahli kesehatan(physician)/dokter/bidan? Jika ya, untuk apa ?
14. Sebutkan obat-obatan yang
anda pergunakan/ yang baru anda gunakan dan tuliskan berapa kandungannya.
15. Sebutkan
jamu/supplemen/vitamin yang rutin anda gunakan dan tuliskan berapa kandungannya
16. Sebutkan 3 tujuan hidup
yang penting untuk anda :
·
.
·
.
·
.
17. Sebutkan 3 hoby anda :
·
.
·
.
·
.
18. Apakah pekerjaan anda saat
ini :
19. Apakah anda menikmati
pekerjaan saat ini :
20. Sebutkan hal-hal yang anda
sukai dan anda ingin dapat melakukannya dengan lebih baik lagi
21. Jika anda bisa dapat dan
mampu menjadi apapun, apa yang anda inginkan ?
22. Siapa di keluarga anda yang
juga melakukan/memiliki kondisi seperti anda ?
23. Siapa di keluarga anda yang
tidak melakukan/memiliki kondisi seperti anda ?
24. Pernahkah anda mencoba
untuk menghilangkan kondisi ini sebelumnya, kemudian kembali lagi ke kondisi
semula ? jika ya, jelaskan yang terjadi ?
25. Bagaimana tanggapan
lingkungan social anda jika anda terbebas dari permasalahan ini ?
26. Definisikan anda menjadi orang
seperti apa jika anda terbebas dari kondisi atau permasalahan ini ?
27. Apakah saat ini anda
mengalami hal-hal di bawah ini ? (lingkari yang sesuai dengan yang anda rasakan
)
Rasa Gugup
|
Ketidakmampuan untuk
rileks
|
Kurang tidur
|
Depresi
|
Dwifungis seksual
|
Kecenderungan
kompulsif
|
Menggigit kuku
|
Menggertak gigi
|
Mimpi buruk
|
Kesehatan yang buruk
|
Merokok
|
Penggunaan alkohol
|
Penggunaan
obat-obatan
|
Kelebihan makanan
|
Mutilasi diri
|
Gangguan makanan
yang serius
|
Ketergantungan
|
Ketidakmampuan
konsentrasi
|
Ingatan yang lemah
|
Baru cerai
|
Masalah perkawinan
|
Trauma Peperangan
|
Baru sakit
|
Ditinggal meninggal
oleh orang tercinta
|
Trauma masa kecil
|
Takut ketinggian
|
Kurang
bersemangat/energy
|
Percaya diri rendah
|
Keadaan di rumah
yang buruk
|
ADD/ADHD
|
Situasi kantor yang
buruk
|
Kurang sukses
|
Kelaparan
|
Kekosongan
|
Kesedihan
|
Yang lainnya
|
28. Apakah anda beribadah ?
jika ya, mohon dijelaskan aktifitas keagamaan yang anda lakukan :
29. Sebutkan kondisi/kejadian
yang terjadi dalam hidup anda yang anda yakini memiliki pengaruh negative
terhadap diri anda
Questioner Learning
Channel
Indikator learning
channel auditori(suara)
1. Lebih suka meminta orang
lain untuk mendikte/membaca instruksi ketika sedang merkait sebuah model/proyek
bersama-sama
2. Mempersiapkan diri untuk
ujian/tes denga cara membaca catatan dengan suara mulut dan atau dengan
berbicara dengan orang lain
3.
Berbicara dengan diri
sendiri ketika menyelesaikan hitungan matematika
4.
Lebih senang mendengar
materi pelajaran dari kaset ketimbang membaca materi yang sama
5.
Merekam kodepos ke ingatan
dengan cara mengucapkannya
6.
Memakai kata-kata yang
berpantun untuk mengingat nama-nama orang lain
7.
Merencanakan aktivitas
minggu depan dengan cara mengucapkannya pada orang lain
8.
Lebih senang menerima instruksi
lisan dari atasan kerjanya
9.
Lebih suka berhenti dan
bertanya langsung kepada orang lain tentang arah jalan bilamana berada di
daerah yang asing
10.
Lebih suka permainan yang
banyak berucap atau mendengar
11.
Mengikuti berita dengan
mendengarkan radio
12.
Mampu berkonsentrasi penuh
terhadap yang diucapkan orang lain
13.
Menggunakan waktu luang
untuk bercakap-cakap dengan orang lain
14.
Mampu bernyanyi atau
memainkan alat music dengan baik
Indikator learning
channel vusual (gambar)
1.
Suka menyimpan catatan
tertulis
2.
Senang membaca papan
pengumuman ketika sedang berjalan
3.
Mampu merakit model/proyek
tertentu dari panduan tertulis
4.
Mampu mengikuti resep masak
tertulis dengan mudah
5.
Mempersiapkan diri untuk
ujian/tes dengan cara menulis rangkuman
6.
Suka menulis diatas tissue
ketika sedang direstoran
7.
Bisa merakit sepeda sendiri
dari komponen dasar yang masih terpisah
8.
Menrekam kodepos ingatan
dengan cara menuliskannya
9.
Menggunakan gambaran mental
untuk mengingat nama orang lain
10.
Senang sekali membaca buku
11.
Mempersiapkan aktivitas
minggu depan dengan menulis daftar kegiatan
12.
Lebih suka instruksi
tertulis dari atasan kerjanya
13.
Lebih suka membaca peta dan
mencari jalan sendiri ketika berada di daerah asing
14.
Lebih suka permainan baca
atau tulis seperti scrabble
Indicator learning
channel kinestetik (sentuh/gerak)
1.
Suka sekali
membangun/merakit berbagai hak
2.
Menggunakan indra
rasa/sentuhan untuk merakit model/proyek tertentu
3.
Bisa membedakan benda hanya
dengan sentuhan jika matanya ditutup
4.
Mempelajari system ketik
kilat dengan sangat mudah
5.
Suka menggerakan tubuh
bilamana ada alunan music
6.
Suka menggambar-gambar
dikertas manapun
7.
Orang yang suka kegiatan di
luar lapangan
8.
Bergerak dengan mudah dan
terkoordinasi dengan baik
9.
Suka menekuni kerajinan dan
keterampilan tangan
10.
Suka merasakan tekstur kain
dan perabotan rumah
11.
Lebih suka permainan gerak
disbanding permainan dimana pemainnya hanya duduk (bila sesuai dengan usia
anda)
12.
Cenderung untuk mudah
menjaga kesehatan fisik dan berolah raga
13.
Termasuk yang paling cepat
dalam kelompok, ketika mempelajari keterampilan fisik yang baru
14.
Menggunakan waktu luang
untuk aktivitas fisik
Saya setuju untuk Hypnotherapy
oleh __________________________ untuk hal-hal seksual terkait saya telah
membahas dalam bentuk ini. Saya memahami bahwa ini adalah proses mental dan
bahwa tidak akan adan menganggalkan pakaian atau kontak fisik seksual terkait
selama sesi. Saya memahami bahwa keberhasilan sesi ini akan tergantung pada
partisipasi serius saya sendiri dan keinginan saya sendiri untuk berubah. Say
memahami bahwa hasil dari sesi ini tidak dapat ada jaminannya. Saya telah
diberitahu bahwa penggunaan berulang dari setiap kaset audio yang disediakan
kepada saya oleh terapis saya secara dramatis dapat membantu keberhasilan
keseluruhan treatment saya.
………………., ……………………
______________________________
